摘要：歷經(jīng)十多年的發(fā)展，醫(yī)療廢物處置收費政策不斷深化完善，為我國醫(yī)療廢物處置行業(yè)產業(yè)化發(fā)展提供了有力保障。對收費政策定價方式、收費標準、承擔方式等現(xiàn)狀進行歸納分析后發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)行收費政策仍存在核算依據(jù)不科學、調整方式不明確、承擔方式不合理等問題，難以適應新形勢下經(jīng)濟社會發(fā)展對醫(yī)療廢物環(huán)境管理不斷提升的要求。針對當前收費政策存在的問題，在對醫(yī)療廢物處置行業(yè)發(fā)展趨勢充分預期的基礎上，從建立價格核算調整機制、出臺針對性經(jīng)濟政策、實行部門聯(lián)動管理等方面提出了進一步完善醫(yī)療廢物處置收費政策的建議。
2003年“非典”發(fā)生之后，國務院頒布了《醫(yī)療廢物管理條例》，批復實施了《全國危險廢物和醫(yī)療廢物集中處置設施建設規(guī)劃》（以下簡稱《規(guī)劃》），確立了以地級城市為單位建設醫(yī)療廢物集中處置設施的格局。五部委同期聯(lián)合發(fā)布的《關于實行危險廢物處置收費制度促進危險廢物處置產業(yè)化的通知》（以下簡稱《通知》）開啟了我國醫(yī)療廢物有償處置服務的序幕。醫(yī)療廢物處置收費政策是醫(yī)療廢物處置企業(yè)得以生存和發(fā)展的經(jīng)濟保障，是國家促進醫(yī)療廢物處置產業(yè)化發(fā)展的重要經(jīng)濟政策之一。系統(tǒng)梳理我國醫(yī)療廢物收費政策的發(fā)展歷程及實施現(xiàn)狀，深入剖析其存在的問題，有助于配合新時期醫(yī)療廢物處置行業(yè)調整升級，促進行業(yè)可持續(xù)發(fā)展。
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醫(yī)療廢物處置收費政策發(fā)展歷程
定價方式、收費標準和承擔方式是醫(yī)療廢物處置收費政策的三個核心問題。自2000年以來，國家層面發(fā)布了一系列醫(yī)療廢物集中處置收費政策相關文件（表1），不同階段的政策側重點不同，這種變化與我國醫(yī)療廢物處置行業(yè)的發(fā)展進程關聯(lián)密切。行業(yè)起步階段，全國僅有少數(shù)省會城市開展了醫(yī)療廢物的有償處置服務，醫(yī)療廢物處置作為重要公用事業(yè)實行政府定價。2003年以后，醫(yī)療廢物集中處置行業(yè)開始步入發(fā)展軌道，政策重點在于探索建立醫(yī)療廢物處置收費制度，相關文件中明確了收費標準的制定主體。之后隨著《規(guī)劃》實施和醫(yī)療廢物集中處置設施建設的快速推進，全國各地紛紛制定了醫(yī)療廢物處置收費標準。2010年前后，大批醫(yī)療廢物集中處置設施從建設階段轉至運營階段，收費政策存在的矛盾和問題集中顯現(xiàn)[1～3]。針對這些問題，“十二五”期間發(fā)布的相關規(guī)劃、文件進一步細化了處置費用分擔方式等方面的要求，對收費政策進行了深化完善。
表1醫(yī)療廢物處置收費政策文件
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醫(yī)療廢物處置收費政策現(xiàn)狀
目前，我國已建成醫(yī)療廢物集中處置設施的200多個地市基本建立醫(yī)療廢物收費制度，包括廣東、福建、江蘇、湖北、甘肅、吉林在內的十多個省份也出臺了省級醫(yī)療廢物處置收費管理辦法。通過調研，對各地收費政策在定價方式、收費標準和承擔方式等方面的情況的總結如下。
2.1定價方式
我國的醫(yī)療廢物處置收費目前主要實行政府指導價。政府指導價由政府規(guī)定基準價與浮動幅度，由經(jīng)營者根據(jù)市場供求狀況和生產經(jīng)營成本在政府規(guī)定幅度內制定具體價格，是一種具有雙重定價主體的價格形式。根據(jù)《通知》等文件的相關要求，醫(yī)療廢物處置收費的原則和方法由省級價格主管部門制定，具體收費標準由市級價格主管部門確定，包括收費標準、計價單位等。
2.2計價單位
醫(yī)療廢物處置收費主要采用按床位，按重量，分檔定額三種計價方式。目前普遍采用按床位與分檔定額計價結合的方式，即一個城市內，對有床位的醫(yī)療廢物產生單位，以床位數(shù)量為計價基礎，按照申報的床位數(shù)和實際使用率核定收費的床位數(shù)量；對無病床的醫(yī)療廢物產生單位，則按其醫(yī)療廢物產生量采用分檔定額計價。少數(shù)地區(qū)采取按重量計價方式，或根據(jù)廢物重量分檔定額計價，北京、廣州、天津等醫(yī)療廢物產生量大的城市通常采用此種計價方式。部分地區(qū)采取按床位和按重量結合的計價方式，上海對于有床位的醫(yī)療機構主要按實際占用床位數(shù)計算醫(yī)療廢物處置費用，對于精神病院、療養(yǎng)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心等部分有床位但產生醫(yī)療廢物較少的單位也可按醫(yī)療廢物的重量計費；蘇州規(guī)定二級及以上醫(yī)療機構可以選擇按床位或按重量計價的方式，其他醫(yī)療衛(wèi)生等機構按重量計價；徐州對床位數(shù)在20張以上的醫(yī)療機構，原則上按醫(yī)療廢物實際重量計費，不具備計重條件的可按床位計費。
2.3收費標準
各地收費標準差異較大，省內差異一般不大。按床位計價的醫(yī)療廢物處置價格區(qū)間處于1.5～3.3元/床˙日，大多為2.0～2.5元/床˙日，如上海2.3元/床˙日，江西2.3～2.5元/床˙日，湖北2.0～2.5元/床˙日，吉林1.8～2.6元/床/日，河南的收費標準普遍低于2.2元/床˙日，浙江的溫州、寧波等地的收費標準則達到3.2元/床˙日、3.3元/床˙日。按重量計價的醫(yī)療廢物處置價格區(qū)間處于2.0～5.0元/公斤，如湖北2.0元/公斤，上海2.81元/公斤，杭州2.8元/公斤，徐州3.5元/公斤，吉林省部分無床位醫(yī)療機構按重量計價的收費標準較高，主要執(zhí)行標準為4.0元/公斤，延邊為5.0元/公斤。
部分地市醫(yī)療廢物處置收費標準實行浮動管理，即由政府制定收費標準的基準價格及浮動幅度。杭州的收費政策明確收費標準可有下浮10%的調整空間，具體浮動幅度由處置單位與各醫(yī)療機構協(xié)商確定。寧波的收費政策考慮到收運距離對處置成本的影響，允許處置單位向收運距離較遠的慈溪、余姚、象山、奉化、寧海等地醫(yī)療機構收取的醫(yī)療廢物處置費最高上浮10%。蘇州的收費政策規(guī)定按床位計價的最高收費標準以及下浮10%的調整范圍，按重量計價的情況下收費標準可上下浮動10%。
2.4承擔方式
醫(yī)療廢物處置費用目前主要由醫(yī)療機構承擔，在物價部門核定的醫(yī)療服務價格不變的情況下，處置費從醫(yī)療機構的利潤中提取。杭州、寧波、蘇州等地的醫(yī)療廢物處置費由患者承擔，通過調整醫(yī)療服務價格解決，將處置費計入醫(yī)療服務成本，不再向患者另行收取。此種方式實則由醫(yī)療機構向患者代收醫(yī)療廢物處置費，通常單獨列賬、專款專用，基本可以確保處置費收繳率。少數(shù)地市醫(yī)療廢物處置費由醫(yī)療機構和患者共同承擔。部分地市醫(yī)療廢物的處置得到政府補貼，如濟源每年由市財政補貼醫(yī)療廢物處置費用60萬元。
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醫(yī)療廢物處置收費政策存在的主要問題
不斷完善的醫(yī)療廢物處置收費政策極大促進了醫(yī)療廢物的規(guī)范收集和安全處置，同時政策的執(zhí)行過程也逐漸暴露收費政策存在的問題，主要體現(xiàn)在以下幾個方面。
3.1收費標準的訂立缺乏詳實依據(jù)
各地醫(yī)療廢物處置收費標準通常以轄區(qū)內唯一企業(yè)的申報成本為制定依據(jù)，或借鑒鄰近區(qū)域的收費標準，這種缺乏競爭機制的環(huán)境難以激發(fā)企業(yè)降低成本的動力，可能造成成本虛高。同時，醫(yī)療機構內部醫(yī)療廢物分類收集的物品消耗和管理成本通常被忽視，僅有廣州、寧波等少數(shù)地區(qū)允許醫(yī)療機構留存5%～10%的處置費以彌補醫(yī)療機構內部的收集成本。由于收費標準的確定缺乏充分的調研和科學的核算，目前的標準未能得到供需雙方的認可。標準執(zhí)行過程中，處置企業(yè)和醫(yī)療機構分歧較大，處置企業(yè)普遍反映目前執(zhí)行的收費標準偏低，難以實現(xiàn)“保本微利”，而醫(yī)療機構尤其是大型醫(yī)療機構則認為繳納的處置費用偏高，按標準繳費的意愿不高，拖欠費用的情況時有發(fā)生。
3.2收費標準的分類難以體現(xiàn)差異
不同類型的醫(yī)療機構因醫(yī)療廢物產生數(shù)量、收運距離不同，其處置成本也會有所差異。目前大多地市的收費標準主要采用按床位與分檔定額相結合的計價方式，分為有固定床位和無固定床位兩大檔，只有少數(shù)地市對其進一步細分，這種收費方式實難體現(xiàn)醫(yī)療廢物處置成本的差別。以擁有床位的精神病院和普通醫(yī)院為例，精神病院醫(yī)療廢物的產生強度一般遠低于普通醫(yī)院，采用同樣的收費標準顯然有失公平。少數(shù)地市考慮到各種因素對醫(yī)療廢物處置成本的影響，給予處置企業(yè)和醫(yī)療機構一定的協(xié)商空間，一般為核定收費標準的10%～20%，但與實際成本差異仍有較大距離。
3.3收費標準的調整尚無明確辦法
通貨膨脹等因素引發(fā)人工成本和燃料成本逐年上升，醫(yī)療廢物處置成本也相應提高，而政府確定的收費標準調整周期一般長達6～10年，收費標準調整嚴重滯后處置成本的變化。以武漢為例，目前實行的收費標準于2006年初制定（武價費字[2006]23號），距今已執(zhí)行超過10年，而僅2011～2013年武漢地區(qū)醫(yī)療廢物的單位處置成本提高了約8%。目前全國各地醫(yī)療廢物處置收費的相關管理辦法并未對收費標準的調整做出明確規(guī)定，收費政策執(zhí)行十余年間僅有少數(shù)城市進行了修訂，均在之前收費標準的基礎上做出不同程度的提升。
3.4處置費用的承擔方式欠缺合理性
目前只有極少數(shù)地市依據(jù)“污染者付費”原則明確了患者承擔處置費用的具體方式，大多數(shù)地市的處置費用仍由醫(yī)療機構承擔，極易導致床位數(shù)弄虛作假、拖欠費用等問題的發(fā)生。此外，按床位計價是目前較為常見的收費方式，大多數(shù)地市并未對門診醫(yī)療廢物收取處置費用。實際調研中發(fā)現(xiàn)，各醫(yī)療機構門診的醫(yī)療廢物產生量也較為可觀，僅黃石醫(yī)療廢物處置中心2013年門診醫(yī)療廢物的處置成本就高達100余萬元。2012年9月發(fā)布的《全國醫(yī)療服務價格項目規(guī)范（2012年版）》共涉及醫(yī)療服務項目9000余項，其中至少4000余項醫(yī)療服務項目會產生醫(yī)療廢物。簡單將醫(yī)療廢物處置費用歸結在床位費上欠缺合理性，也會對今后細化、調整處置費用的分擔方式產生誤導。
3.5邊遠地區(qū)的針對性收費政策缺乏
我國城區(qū)醫(yī)療廢物基本納入集中處置范圍，而邊遠地區(qū)醫(yī)療廢物安全處置率仍然較低，存在較大的環(huán)境、安全隱患。邊遠地區(qū)的醫(yī)療廢物具有收運距離遠、分布分散、產生量少的特點，處置成本較高，轄區(qū)內唯一的處置企業(yè)受收運能力、收運成本等因素的限制，在沒有得到政府額外補貼的情況下，往往放棄對這部分醫(yī)療廢物的收集處置。目前各地普遍對轄區(qū)內醫(yī)療廢物的處置收費采取統(tǒng)一管理，只有南昌、懷化等極少數(shù)地市出臺了針對邊遠地區(qū)更為細化的收費政策，政策的水土不服導致大部分邊遠地區(qū)醫(yī)療廢物處置處于管理真空地帶。
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醫(yī)療廢物處置收費政策的發(fā)展趨勢
過去一段時期，醫(yī)療廢物處置以地級市為單位開展集中處置，并實行政府定價和政府指導價，符合特定歷史階段下醫(yī)療廢物管理的需要。然而，政府確定的收費標準難以對市場的變化做出及時反應，很大程度上制約著醫(yī)療廢物處置行業(yè)的發(fā)展。新形勢下，市場將在資源配置領域發(fā)揮更加重要作用，經(jīng)濟社會的發(fā)展也必然對醫(yī)療廢物的環(huán)境管理提出更高要求，在此背景下，醫(yī)療廢物處置收費政策也將發(fā)生一系列相應調整。
4.1由政府確定價格向市場調節(jié)價格轉變
近期釋放的一系列信號表明國家加速推進價格體制改革的力度。2014年11月15日，李克強總理主持召開國務院常務會議部署加快推進價格改革，強調要“以逐步有序的方式，改革能源、交通、環(huán)保等價格形成機制，疏導價格矛盾”。2015年10月12日，中共中央、國務院發(fā)布《關于推進價格機制改革的若干意見》，指出“凡是能由市場形成價格的都交給市場”。國家發(fā)展改革委2016年的改革清單中提到要“及時放開市場競爭較充分、個性化需求較強的醫(yī)療服務價格”。為進一步改善公共服務質量、提升安全處置水平，醫(yī)療廢物處置行業(yè)將加快引入市場機制，逐步放開獨家特許經(jīng)營，并在市場競爭形成過程中大力配合價格機制改革，利用市場規(guī)律化解當前存在的價格矛盾，形成較為完善的價格形成機制。
4.2由單一收費方式向多元收費方式轉變
最近幾年，蘇州、廣州等地市對收費政策做出了較大調整，部分或全部將計價方式由按床位轉變?yōu)榘粗亓坑媰r。蘇州自2013年10月1日起實行的醫(yī)療廢物處置收費政策規(guī)定，二級及以上醫(yī)療機構可選擇性采用按床位或按重量的計價方式。廣州于2014年12月1日將醫(yī)療廢物處置收費由此前以病床數(shù)計價的收費方式改為以重量計價。在醫(yī)療廢物處置市場化程度較高的美國，按容積計價的方式也較為常見。隨著醫(yī)療廢物處置價格機制的不斷完善，醫(yī)療廢物處置收費的計價方式和收費標準均可由處置單位與產生單位協(xié)商制定，計價方式將不局限于按床位或按重量計價，收費標準也會根據(jù)醫(yī)療廢物的產生數(shù)量、收運距離、收集頻率等因素綜合確定，即使處于同一區(qū)域，不同類型的醫(yī)療機構亦可執(zhí)行不同的計價方式和收費標準。
4.3由收費標準長期不變向動態(tài)調整轉變
近年來出臺的相關文件均對市政基礎設施的價格調整機制提出了要求?！蛾P于創(chuàng)新重點領域投融資機制鼓勵社會資本投資的指導意見》（國發(fā)[2014]60號）提出應“加快改進市政基礎設施價格形成、調整和補償機制”，實行上下游價格調整聯(lián)動機制。《關于推行環(huán)境污染第三方治理的意見》（國辦發(fā)[2014]69號）指出對特許經(jīng)營類項目應“完善價格調整機制，明確約定中標價的調整周期、調整因素和啟動條件等”。2015年6月1日起實施的《基礎設施和公用事業(yè)特許經(jīng)營管理辦法》第二十條規(guī)定，“特許經(jīng)營協(xié)議應當明確價格或收費的確定和調整機制”。價格的動態(tài)調整機制是價格形成機制中不可或缺的部分。市場決定價格，意味著醫(yī)療廢物處置行業(yè)將根據(jù)成本影響因素的市場行情，對處置成本的變化在收費價格上做出較為及時的應對。
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關于醫(yī)療廢物處置收費政策的若干建議
為配合醫(yī)療廢物處置行業(yè)調整升級，加快完善醫(yī)療廢物處置收費政策，提出如下建議：
（1）建立價格核算調整機制，提高收費標準科學合理性。建議國家層面出臺醫(yī)療廢物處置收費標準核算方法、分類方式等指導性文件，省級層面制定和完善省級處置收費管理辦法，地級市層面組織實施收費標準的監(jiān)測和核算，并形成收費政策執(zhí)行的具體依據(jù)，形成自上而下層層深入的收費政策體系。建立收費標準的動態(tài)核算和定期調整機制，明確價格影響因素，結合經(jīng)濟發(fā)展狀況，每3年至5年進行一次詳細的成本核算，重新確定收費標準，收費標準5年以上未進行修訂的地市，應盡快開展成本核算。區(qū)分不同醫(yī)療廢物產生單位的處置成本，進行更為細化的標準分類。在當前實行政府指導價的背景下，標準修訂時可考慮引入浮動管理機制，或在現(xiàn)有基礎上適當增大浮動范圍，給予供需雙方更大的協(xié)商自由度。
（2）推進處置費用納入醫(yī)療服務成本，解決費用來源問題。加快推進醫(yī)療廢物處置費用納入醫(yī)療服務成本，可通過在原有住院床位費基礎上增加單張床位醫(yī)療廢物收費價格，輸液門診診療費基礎上增加單次門診醫(yī)療廢物處置費價格的方式，在醫(yī)療服務費用的調整中涵蓋醫(yī)療廢物處置費，最終納入醫(yī)療保險報銷范疇。還在由醫(yī)療機構承擔醫(yī)療廢物處置費用的地市，應盡快調整醫(yī)療服務價格，解決處置費用的來源問題。醫(yī)療機構應對醫(yī)療服務項目進行全方位的識別，將醫(yī)療廢物處置費用進行科學的成本歸集。同時，需要充分考慮醫(yī)療廢物管理和處置帶來的成本，一并計入醫(yī)療服務收費中，并在后期處置費用分配時予以體現(xiàn)。
（3）運用適宜經(jīng)濟手段，提升邊遠地區(qū)醫(yī)療廢物處置水平。針對邊遠地區(qū)的醫(yī)療廢物集中處置進展較為緩慢的現(xiàn)狀，建議政府出臺行之有效的經(jīng)濟政策，促進醫(yī)療廢物處置水平的整體提升。省級、地市級收費政策應區(qū)分城區(qū)和邊遠地區(qū)醫(yī)療廢物處置的不同狀況，在核算邊遠地區(qū)醫(yī)
療廢物處置成本的基礎上，確定邊遠地區(qū)醫(yī)療廢物處置的收費標準和費用分擔方式。地方環(huán)保部門應協(xié)調相關部門落實醫(yī)療廢物處置行業(yè)優(yōu)惠政策，并根據(jù)地方實情積極爭取過路過橋費等稅費減免。地方財政可采取投資建設冷藏暫存庫等轉運設施形式補貼邊遠地區(qū)醫(yī)療廢物處置，或采取以獎代補形式，提高企業(yè)處置邊遠地區(qū)醫(yī)療廢物的積極性。此外，政府可適度放開醫(yī)療廢物的獨家特許經(jīng)營，吸引有實力、有信譽的企業(yè)進入邊遠地區(qū)處置市場。
（4）建立多部門聯(lián)動管理機制，加大收費政策執(zhí)行力度。醫(yī)療廢物處置收費政策的制定和執(zhí)行涉及環(huán)保、衛(wèi)生、發(fā)改等多個部門，需要各部門間加強協(xié)調配合。建議省、市級人民政府組織環(huán)保、衛(wèi)生、發(fā)改等相關部門建立聯(lián)席管理機制，就醫(yī)療廢物管理中遇到的問題及時召開工作會議，積極商討、統(tǒng)籌制定解決辦法，定期對醫(yī)療廢物產生和處置單位開展聯(lián)合執(zhí)法檢查，掌握醫(yī)療廢物產生、運輸、處置及收費政策執(zhí)行等情況，實現(xiàn)衛(wèi)生、環(huán)保等管理部門間等的無縫對接，從醫(yī)療廢物管理的層面減少環(huán)境風險。衛(wèi)生部門可采用適當?shù)姆绞浇槿胧召M政策的執(zhí)行，例如在醫(yī)療機構換證、年檢過程中，將醫(yī)療廢物處置全額繳費證明作為其中的一個要件，督促醫(yī)療機構按標準足額及時繳納處置費用。
參考文獻
[1]孫寧，程亮，孫鈺茹，等.完善我國醫(yī)療廢物集中處置收費政策的思考和建議[J].中國人口˙資源與環(huán)境，2011（3）：195～198.
[2]王海鵬，陳建林.醫(yī)療廢物處置單位運營存在的問題及對策[J].環(huán)境污染與防治，2011（6）：103～104.
[3]王強，吳少林，張彥芳，等.關于完善我國醫(yī)療廢物無害化處置和管理的政策思考[J].中國環(huán)境管理，2013（2）：49～53.
[4]吳舜澤，侯貴光，孫寧，等.《全國危險廢物和醫(yī)療廢物處置設施建設規(guī)劃》實施終期評估報告[R].北京：環(huán)境保護部環(huán)境規(guī)劃院，2014.
[5]朱靜，任志遠，李櫻，等.湖北省醫(yī)療廢物處置經(jīng)濟政策研究[J].環(huán)境與發(fā)展，2016（1）：15～19.
[6]李曉麗，劉韜，呂思陽，等.湖北省醫(yī)療廢物處置技術經(jīng)濟政策研究報告[R].包頭：內蒙古科技大學，2014.
來源:無憂固廢 作者:張箏等
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